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L’usage de drogues par voie intraveineuse est un problème de santé publique, source de nombreuses complications. La prise en charge des patients injecteurs reste problématique en médecine libérale. Je me suis questionnée sur la technique de l’injection j’ai recherché des différences entre la théorie et la pratique. J’ai également étudié les motivations à l’arrêt de l’injection et au maintien du sevrage. C’est une étude descriptive observationnelle avec une méthode qualitative basée sur quatorze entretiens semi dirigés et neuf vidéographies d’anciens UDVI en médecine générale. Nous retrouvons des expériences variées des injections sur la durée et le nombre d’injections. Le rituel de préparation et le geste de l’injection sont standardisés malgré quelques particularités. Les conditions d’hygiènes sont mises au second plan. La Stéribox®, utilisée en grande majorité, est très fréquemment réutilisée. Le partage du matériel a été pratiqué par la moitié des patients. La sclérose veineuse est la principale complication. La décision du sevrage de l’injection survient après plusieurs déclics, les motifs non médicaux sont prédominants. Les aides au maintien de l’arrêt de l’injection sont là aussi majoritairement non médicales. Le médecin généraliste est un prescripteur puis un psychothérapeute mais n’intervient que dans un second temps. L’idée que le partage soit source de contamination est intégrée pour la seringue, moins pour le petit matériel, même si cela tend à s’améliorer. La Stéribox® se perfectionne, l’enjeu actuel est le filtre. Différentes enquêtes montrent que le sevrage de l’injection est un long processus personnel de reconstruction. La politique de réduction des risques a permis des avancées pour les injecteurs de drogues. Du travail reste à faire notamment en médecine générale. Au cours du sevrage de l’injection les patients sollicitent différentes aides. Le monde médical est mis au second plan. Notre rôle est d’accompagner le patient dans ce processus.

Nous avons voulu analyser un moyen d'échange entre confrères généralistes via internet, qu'est la liste de discussion MGclinique, tant au niveau du fonctionnement général, que de la pertinence des échanges. Nous avons décidé de nous focaliser sur les discussions autour de la dermatologie. Nous avons analysé le fonctionnement général du site, depuis sa création, jusqu'à fin 2014. Par la suite nous avons analysé les discussions relatives à la dermatologie, pour les années 2007, 2010 et 2013. Nous avons codé les pathologies dermatologiques selon la classification CISP-2. Nous avons relevé et classé tous les liens internet et autres sources donnés au cours des discussions. Enfin, nous avons relevé les propos des participants qui nous semblaient intéressants. Au 31 juillet 2015, le nombre d'inscrits sur MGclinique était de 242. Entre 2007 et 2014, le site a enregistré en moyenne 10 554 messages par an. La charte est parfaitement respectée, grâce à une modération réelle et intransigeante. Le ton reste cordial au cours des échanges. La liste est très interactive, avec une durée moyenne de discussion de 3 jours. Nous avons analysé plus particulièrement 229 discussions dermatologiques, correspondant à 2197 messages échangés. Les messages dermatologiques correspondent à 5% de l'ensemble des messages en 2007, 8% en 2010 et 9% en 2013. Les discussions abordent principalement des problèmes de diagnostic (63%) et de prise en charge de pathologies dermatologiques (17%). Nous avons constaté que les médecins échangent autour de pathologies très courantes en médecine générale. La pertinence des échanges par rapport à la question posée est globalement bonne. En ce qui concerne les liens internet et autres sources cités, la revue Prescrire domine largement, ainsi que les blogs médicaux dermatologiques. MGclinique constitue un outil d'échange précieux, pour la dermatologie comme pour tout autre domaine de la médecine générale.

Les médicaments génériques occupent une place importante au coeur du système de santé français en raison de leur forte contribution potentielle à la réduction de ses coûts. Cependant, comparée à ses voisins européens, la France fait durablement figure de mauvaise élève. Au fil des années, différents dispositifs ont été instaurés afin d’augmenter la proportion de génériques tels que le droit de substitution, le tiers payant contre générique ou encore la prescription obligatoire en DCI. Le Ministère de la Santé a lancé des campagnes promotionnelles comme le Plan national d’action de promotion des médicaments génériques en mars 2015 et la dernière campagne Devenir générique ça se mérite de septembre 2016. Ces campagnes prennent insuffisamment en considération les réticences des professionnels de santé et des patients vis-à-vis des médicaments génériques. Les causes de méfiance autour des génériques restent multiples et leur investigation met en évidence des carences dans l’information disponible. A l’époque actuelle, internet constitue l’outil privilégié pour se documenter. Il existe d’ailleurs une multitude de sites internet dédiés aux médicaments génériques. En revanche, il est difficile de s’y retrouver. Par ailleurs, concernant les éventuels effets indésirables à propos d’un défaut d’efficacité ou d’un risque d’erreur médicamenteuse, il n’y a que peu ou pas de retours de l’ANSM afin d’aider les prescripteurs. Nous avons conçu et mené une enquête sur l’ensemble du territoire français auprès de praticiens médicaux libéraux. Leurs avis nous ont permis d’élaborer un site internet plus adapté à leurs besoins. Ce site se nomme Generick. Sur le site, nous avons rassemblé et structuré de multiples informations existantes sur les médicaments génériques. Nous avons également répertorié les effets indésirables que les professionnels nous ont signalés en répondant à l’enquête. Simple d’accès aussi bien aux praticiens qu’aux patients, ce site permet de saisir et de consulter leurs commentaires classés par groupe générique, chaque groupe comprenant la spécialité de référence et ses génériques. Ce partage d’expérience facilité devrait enrichir les données disponibles et constituer progressivement un réel outil d’aide à la prescription pour les professionnels de santé. Etant donné le déficit actuel de déclarations des effets indésirables par les médecins généralistes, Generick contient un lien vers le site de l’ANSM et du Ministère de la Santé afin d’inciter et aider les professionnels de santé à déclarer. Le site http://www.generick.fr/ est désormais accessible en ligne.

Ce travail de thèse recense la délivrance des « carnets à souche » permettant la prescription de stupéfiants dans le département du Bas-Rhin de 1993 à 1996. Elle illustre une période clé : celle du démarrage de la prescription de substitution aux opiacés par Buprénorphine (sous forme de Temgésic jusqu’en février 1996). Elle fait apparaître de grands changements sur les 4 années d'étude. Le décompte auprès du Conseil de l'Ordre des Médecins permet une observation objective et quantitative de cette évolution et une première partie décrit l’évolution de la demande de carnets à souche de 1993 à 1996. Il apparaît tout d'abord que le nombre de carnets demandés augmente très fortement pour les Généralistes et beaucoup plus lentement pour les Spécialistes. Le nombre de Médecins demandeurs de carnet à souche en 1996 correspond à un peu moins de 1/3 des Généralistes et de 1/20 des Spécialistes. L'évolution du nombre de Médecins demandeurs de 1993 à 1996 est faiblement positive pour les Spécialistes avec 10 Praticiens de plus et par contre très fortement positive pour les Généralistes avec 132 Praticiens de plus. L'analyse, menée auprès des Généralistes, de la répartition des demandes de carnet à souche autorise plusieurs observations : Un peu plus de 2/3 d'entre eux utilisent peu ou pas leur carnet à souche. Les 10 plus importants demandeurs de carnet à souche représentent un peu moins du tiers du volume de prescriptions demandées en 1996. La prise en charge du traitement substitutif à la toxicomanie par les Médecins influence de manière importante le volume des prescriptions. L'augmentation d'utilisation du carnet à souche s'observe en effet aux dates de mise en route des « réseaux toxicomanie » et de mise en vente de ces traitements en officine. Cette approche quantitative soulève certaines questions, et une enquête auprès des Praticiens Généralistes donne en deuxième partie un reflet plus individuel des pratiques médicales. Le taux de réponses élevé à l'enquête, proche de 40%, reflète l'intérêt que portent les Praticiens à la prise en charge des douleurs et/ou au traitement substitutif à la toxicomanie. Les pourcentages de retour de questionnaire sont très importants chez les gros utilisateurs de carnet à souche qui semblent donc très impliqués. Ceux qui n'ont pas demandé de carnet de 1993 à 1996 sont tout de même intéressés par la question puisqu'un quart d'entre eux ont répondu. Les questions à réponse ouverte montrent une grande diversité d'opinions à propos de l'usage du carnet à souche en fonction du mode d'exercice des praticiens, ou souvent également de leur lieu d'installation. L'analyse de l'enquête effectuée auprès des Généralistes conduit aux conclusions suivantes : L'utilisation du carnet à souche trouve ses indications dans tous les domaines de la médecine. De l'urgence traumatologique ou cardiologique à la fin de vie, de la néphrologie à la rhumatologie, de la cancérologie à la neurologie, de la substitution aux suites d'intervention chirurgicale... Les Praticiens sont donc confrontés dans leur pratique quotidienne à des situations très variées incluant notamment la prise en charge globale du patient et son confort de vie. Que les Praticiens utilisent ou non le carnet à souche, ce dernier ne semble pas constituer un obstacle à la prescription pour la grande majorité d'entre eux (autour de 66%). Un certain nombre estime cependant que son usage est peu souple et suggèrent de différencier la prise en charge des toxicomanes des autres patients. Globalement, les médecins déplorent un manque de formation initiale sur le sujet.

La cocaïne est un puissant psychostimulant qui provoque une forte dépendance psychique en raison de ses propriétés pharmacologiques et neurobiologiques spécifiques. De nombreuses complications suite à la consommation de cocaïne par voie intraveineuse sont connues et décrites. Il existe cependant un effet secondaire méconnu : une anémie ferriprive suite à des injections itératives de la drogue. Cet effet secondaire a été remarqué par le Docteur Bronner, médecin généraliste, chez un de ses patients, dont le bilan d'anémie ferriprive était resté négatif et dont l'étiologie la plus probable était les injections de cocaïne fréquentes et hémorragiques que le patient avait décrit. Un deuxième cas a été remarqué mais le patient, perdu de vue, n'a pu apporter son témoignage pour étayer cette hypothèse. Six patients du Docteur Bronner, consommateurs de cocaïne en intraveineux ont apporté leur témoignage et la plupart ont relaté des séances d'injection très hémorragiques. Ainsi, savoir que les injections itératives de cocaïne peut faire partie des diagnostics étiologiques des anémies ferriprives, permettrait d'améliorer la prise en charge à la fois des patients anémiques et des patients cocaïnomanes.

Objectifs -­ Expliquer le mauvais suivi des dernières recommandations de la SPILF 2014 chez les généralistes concernant les infections urinaires chez la femme adulte en partant d’un travail réalisé en 2014 dans le Bas-­‐Rhin et évaluer l’évolution des pratiques 2 ans après en élargissant les résultats à la France. Matériels et méthodes – Notre étude semi-quantitative a eu lieu entre le 14 et le 28 septembre 2016. Elle consiste en l’envoi d’un questionnaire informatisé à réponses uniques ou multiples via le fichier de l’espace médecine aux généralistes de la France entière. Ce questionnaire recueille des données socio-démographiques,des questions générales sur les infections urinaires puis concernant chaque type d’infection basse ou haute et les pratiques professionnelles des médecins. Résultats – 32226 mails sont envoyés avec succès et nous obtenons 2416 retours soit un taux de réponse de 7,5%. 51% de femmes et 49% d’hommes composent notre population avec 65% de moins de 55 ans. Les raisons de la non adhésion aux dernières recommandations sont pour 40% des praticiens dues à une méconnaissance de ces recommandations, pour 31% dues à la difficulté pratique de mise en oeuvre des recommandations, pour 31% dues aux difficultés à changer ses habitudes, pour 26% dues à un manque de temps pour réactualiser ses connaissances, pour 16% des praticiens dues à la complexité des recommandations, pour 16% dues à la réactualisation trop fréquente des recommandations,7% des praticiens ne se prononçant pas et selon 4% dues à l’absence d’utilité de nouvelles recommandations,les anciennes étant toujours pertinentes. Enfin, nous observons une amélioration des pratiques puisque 34,1% des antibiothérapies sont adaptées en terme de molécules, posologies et durées contre 22% 2 ans auparavant. Conclusion – Les raisons de non adhésion aux dernières recommandations sont multiples et principalement dues à une méconnaissance de celles ci, à des difficultés pratiques à leurs mises en oeuvre et à des difficultés à changer ses habitudes. Malgré tout, nous notons une amélioration de l’utilisation des antibiotiques en 2 ans.

INTRODUCTION : En 2016, il existe peu d’études sur l’utilisation de la photographie en médecine générale. Et son utilisation requiert un cadre règlementaire précis. L’hypothèse est que la photographie s’utilise de plus en plus en médecine générale, avec une utilisation hors cadre règlementaire. Il s’agit donc d’étudier comment les médecins généralistes utilisent l’outil photographique en 2016, afin de pouvoir comparer ces pratiques au cadre légal actuel. METHODES : Réalisation d’une étude quantitative, avec comme base de récolte des données, un questionnaire diffusé par mail aux médecins généralistes libéraux de France, ainsi qu’aux internes de médecine générale. RESULTATS : Le questionnaire a été envoyé à 33853 médecins (médecins thésés et internes) : 3294 médecins ont répondu soit 9,71%. En 2016, 60% des médecins généralistes utilisent la photographie avec une prédominance dans la tranche d’âge [20-29 ans]. Mais la fréquence d’utilisation reste faible. Pour la prise de photographie, son transfert (si réalisé) et son stockage, le smartphone est le moyen le plus utilisé. Le cadre légal n’est pas respecté : les échanges se font majoritairement par smartphone de manière non sécurisée ; les médecins demandent très peu de consentements écrits donc ne peuvent se protéger en cas de litige ; les photographies sont principalement stockées sur le smartphone personnel. DISCUSSION : Nous n’avons pas les moyens de respecter ce cadre légal avec Mssanté comme seul outil d’échange proposé. Et il est difficile de respecter les critères légaux de stockage des photographies quand les logiciels n’ont pas la possibilité d’intégrer la photographie. CONCLUSION : Avec les progrès numériques à venir et les adaptations espérées du cadre légal pour être en adéquation avec la pratique réelle, la photographie en médecine générale semble promise à un bel avenir.

Les traitements de substitution aux opiacés sont des thérapeutiques indispensables pour la prise en charge médicale des patients usagers de drogue. Le sulfate de morphine à libération prolongée par voie orale est parfois utilisé comme traitement de substitution aux opiacés pour des patients en échec avec les traitements de substitution habituels. En France, cet antalgique de palier 3 selon la définition de l’Organisation Mondiale de la Santé n’a pas d’autorisation de mise sur le marché dans cette indication, mais la circulaire Girard de 1996 autorise sa prescription sous certaines conditions. En Allemagne, le sulfate de morphine (Substitol®) a obtenu l’autorisation de mise sur le marché en 2015 dans cette indication. Nous nous sommes questionnées sur les intérêts et les limites du sulfate de morphine comme traitement de substitution aux opiacés. J’ai réalisé une étude qualitative à partir de seize entretiens individuels de patients français. Dans un second temps, j’ai comparé mes résultats avec ceux de Mme Muriel Fiegel, qui a réalisée la même étude du point de vue de patients allemands. Le sulfate de morphine est décrit par les patients français et allemands comme un traitement efficace, ayant peu d’effets secondaires, et permettant une abstinence durable à l’héroïne. La difficulté de régulation des posologies et d’arrêt du traitement, ainsi que le détournement du médicament par voie intraveineuse sont les principales critiques émises par les patients français. Un suivi médical régulier, le remboursement du traitement par l’Assurance Maladie et l’élaboration d’un protocole de soins, sont des éléments favorisant la stabilisation du traitement. Comparativement au système de soins allemand, la souplesse que propose le système de soins français est plus favorable au maintien du traitement et à une réinsertion socio-professionnelle. Mais le cadre réglementaire imprécis pose problème dans la prise en charge des patients. Le sulfate de morphine pourrait convenir à certains patients en échec avec les traitements de substitution aux opiacés habituels. Mais il semble nécessaire de redéfinir les conditions d’utilisation du sulfate de morphine en France, afin d’harmoniser les pratiques. L’injection est un problème à part entière dans la substitution aux opiacés. En considérant la réduction des risques dans son ensemble, un traitement de substitution injectable aurait sa place dans l’arsenal thérapeutique disponible pour la substitution aux opiacés en France.

Les génériques existent depuis 20 ans mais complexifient toujours encore le travail des médecins. L’objectif principal de cette étude est d’expliquer l’évolution à la baisse de la prescription de médicaments génériques. Les objectifs secondaires sont d’en identifier les causes et de proposer des solutions pour y remédier. L’étude s’articule en 2 étapes : une première quantitative et comparative qui consistait à envoyer des questionnaires informatisés à 32472 généralistes français ; une deuxième qualitative qui consistait à réaliser des entretiens semi-dirigés auprès de généralistes Bas- Rhinois. Les résultats montrent que les généralistes prescrivent plus de génériques. La prescription en DCI uniquement a augmenté de 16,07% en 18 mois (du 01/01/15 au 30/06/16). Cependant ils prescrivent les génériques de façon moins systématique et leur priorité reste leurs patients. Ils n’hésitent pas à mettre la mention « non substituable » sur leurs ordonnances pour sauvegarder l’alliance thérapeutique. Les médecins affichent une incompréhension de la logique d’attribution des prix des génériques et de la méthode « coercitive » choisie par le gouvernement pour imposer les génériques : à savoir les ROSP et la loi tiers - payant contre générique, pénalisant le patient et le médecin généraliste. Il semble qu’une réforme allant vers une modification du système de remboursement soit souhaitable avec un remboursement sur la base d’un TFR pour chaque molécule, une incitation financière pour le patient à choisir le générique, et un libre choix entre le générique ou le princeps laissé au patient.

Les travaux de recherche dite qualitative semblent connaître un certain essor en France auprès des étudiants de médecine générale. Or, le recensement de ces travaux et leurs évaluations échappent en grande partie aux outils classiquement utilisés par la recherche médicale ne permettant pas de vérifier l’hypothèse. Par ailleurs, la transformation de notre société favorise aujourd’hui les échanges d’informations sur internet, d’une manière rapide et universelle. Devant la saturation des informations en ligne, des architectures systématisées utilisent l’intelligence collective afin de faire émerger une nouvelle forme d’évaluation de l’information. Les informations concernant la recherche médicale sont confrontées à cette évolution sociétale qui amène à une exigence de transparence et de circulation de l’information. Or, la pratique de la recherche scientifique médicale privilégie actuellement une évaluation par les pairs, ce qui a pour conséquence de limiter nécessairement la diffusion des nouvelles études. Dans ce contexte, la recherche en médecine générale perd une part de sa visibilité. Après une revue des outils bibliographiques déjà existants et des habitudes de recherche bibliographique des étudiants notamment, la question s’est posée de la pertinence ou non d’un site permettant l’auto-archivage des travaux de médecine assorti d’une évaluation en ligne selon le modèle de l’intelligence collective. L’objectif principal est de valoriser la recherche qualitative et de la rendre largement accessible. Il est donc proposé de créer PUBLISANTE, nouvelle bibliothèque d’archives ouvertes en ligne pour les travaux réalisés par les étudiants en médecine, auto-archivés et évalués par le corps médical ainsi que par le grand public. La recherche bibliographique est facilitée grâce à une méthode de recherche inspirée du système «Google» et les résultats de recherche seront rendus pertinents grâce à une indexation sur mots-clés et sur résumé.

La thérapie de substitution a démontré son efficacité dans la prise en charge des personnes dépendantes aux opiacés, notamment avec la disponibilité d’un nouveau médicament : le sulfate de morphine à libération prolongée par voie orale commercialisé sous le nom de Substitol® en Allemagne depuis avril 2015. Cette étude vise à analyser les intérêts et les limites du médicament en tant que traitement de substitution aux opiacés. Il s’agit d’une enquête qualitative menée auprès de quatorze patients allemands lors d’entretiens semi-dirigés. Une étude équivalente a été réalisée en France qui prescrit également le sulfate de morphine sous certaines conditions selon la « circulaire Girard » depuis 1996, mais n’ayant pas délivré d’AMM dans cette indication. Nous avons pu observer une bonne tolérance avec peu d’effets indésirables associés au traitement. En parallèle, une réduction de la consommation d’héroïne et des plaintes psychiques a été objectivée. Ces résultats ont été également mis en évidence dans l’étude équivalente portant sur les patients français. Cependant, nous avons constaté une apparition précoce des symptômes de manque sous Substitol® et une rigidité trop importante du cadre législatif allemand de la substitution limitant la prise en charge thérapeutique au sulfate de morphine. Le sulfate de morphine trouve toute sa place dans l’arsenal thérapeutique dédié à la prise en charge des patients dépendants aux opiacés. Un assouplissement du cadre législatif pourrait encore améliorer la qualité de substitution en Allemagne.

Contexte : Les laboratoires pharmaceutiques mettent en place des stratégies de promotion médicamenteuse, qui semblent influencer les médecins dans leurs prescriptions. L'objectif principal de cette étude était de mesurer l'exposition des internes de médecine générale à la promotion médicamenteuse au cours d'un semestre de stage. Méthodes : Nous avons mené une étude observationnelle à l'aide d'un questionnaire en ligne diffusé à des internes de médecine générale. Nous les interrogions sur leur exposition au cours du dernier semestre de stage écoulé. Résultats. 167 réponses étaient exploitables. Dans le semestre, 58,1% des internes ont participé 1 à 3 fois à un repas offert par l'industrie. 52,1% ont reçu au moins un petit cadeau d'un laboratoire. 49,7% ont rencontré un visiteur médical 1 à 3 fois. 76,6% des internes n'ont jamais participé à un congrès ou à un symposium au cours du semestre. Les internes en stage en CHU semblent plus exposés à la promotion. La moitié des internes ne se sent pas trop exposée à la promotion médicamenteuse. Seuls 28,7% des internes ont déjà été sensibilisés aux techniques de promotion pharmaceutique; il s'agissait surtout de discussions informelles et d'abonnement à des revues indépendantes. Pourtant, 85,6% des internes sont demandeurs d'une formation au cours de leur cursus médical, en particulier sur les techniques des laboratoires pour augmenter les ventes. Conclusion : Les internes en médecine générale sont régulièrement exposés à la promotion à l'hôpital, et aussi en stage ambulatoire. Ils sont demandeurs d'être formés sur ce sujet. Les initiatives et projets pour une meilleure indépendance de prescription doivent être encouragés et multipliés.

A travers l’exemple de l’emploi de la VS, l’étude qualitative que nous avons menée démontre la difficulté de la décision médicale au quotidien. En effet, il existe des déterminants autres qu’une simple application des règles scientifiquement établies. De plus, en l’absence de recommandations clairement énoncées en France, et par conséquent une méconnaissance du marqueur, on constate que le cadre d’utilisation de la VS n’est pas déterminé par la valeur informationnelle réelle du test, mais par les représentations de l’examen aux yeux des praticiens. Des mécanismes non analytiques, échappant à la conscience des médecins biaisent la décision d’emploi de la VS. Parmi eux « l’habitude », les « cas-passés », « l’argument d’autorité » l’intuition et l’insécurité. D’autres processus conscients comme la formation du médecin généraliste et son niveau de connaissance influent également sur l’usage de cet examen. Certains mécanismes irrationnels sont liés à l’intolérance à l’incertitude, omniprésente dans la décision médicale. Elle constitue donc le principal déterminant. Devant l’inconfort qu’elle génère, le médecin choisit la VS comme outil d’aide. Dans le diagnostic, face à une clinique mal systématisée, la VS couplée à la CRP représente une boussole, une alarme, un examen complémentaire informatif. La principale controverse concerne l’usage de la VS dans le dépistage individuel. En tant que garant de la prévention, le généraliste est confronté en permanence à l’évaluation du risque de pathologies graves occultes dans des contextes incertains. Etant données ses limites dans le dépistage, la VS conduit à une situation absurde et paradoxale où l’incertitude persiste. Bien qu’un tel usage de la VS soit inapproprié, pour certains médecins il s’agit avant tout d’une solution facile contre l’insécurité et l’anxiété issues de l’intolérance à l’incertitude. En pratique, il est indispensable de rester vigilants dans l’interprétation de la VS, au vu de la probabilité de faux négatifs, qui implique que l’on pourrait ignorer des pathologies graves, et de faux positifs qui amèneraient à un acharnement diagnostique injustifié proche du principe de précaution. Réduire les erreurs et les biais passerait par une proposition d’usage rationnel de la VS, via des conférences de consensus, comme cela a été entrepris dans d’autres pays. En interrogeant les praticiens, nous avons fait émerger à leur conscience les déterminants de leur décision. Cette réflexion devrait concerner chaque médecin dans un souci d’évaluation et d’amélioration de ses pratiques. On peut ainsi imaginer d’autres travaux autour de sujets fréquents de décision médicale où interviennent des processus objectifs et subjectifs variés, notamment en matière de prévention. Ceci amène a un débat plus large autour du dépistage en médecine générale. En effet, devant la variabilité des pratiques dans l’usage de la VS, on note qu’il existe une hétérogénéité des bilans systématiques selon les médecins. Il serait donc intéressant que les acteurs de santé publique redéfinissent, de concert avec les généralistes, les priorités du bilan de santé. De l’absence de ce consensus résulterait un mésusage des examens para cliniques (cas de la VS ou du PSA), délétère pour le praticien et surtout pour le patient.

Le mélanome est un cancer rare mais grave. Sa mortalité a triplé en 30 ans. Son incidence se stabilise dans les autres pays européens, mais continue d’augmenter en France. Une nouvelle recommandation de la HAS vise à améliorer et promouvoir le diagnostic précoce du mélanome par dépistage d’une population à risque et identification des lésions suspectes. Elle met le médecin généraliste au centre du parcours de soins coordonnés du patient. Nous avons conçu une formation à ces 3 objectifs, destinée aux internes et aux généralistes. Celles évaluées précédemment montraient une amélioration du dépistage des mélanomes de faible épaisseur, seul moyen de réduire la mortalité. Nous avons évalué la formation à court et moyen terme par pré-test et post-test immédiat, sous forme de questions ouvertes et analyse de photos. L’évaluation à 3 mois, réalisée par mailing, reprenait des questions ouvertes, une analyse de photos, et une évaluation qualitative de la formation et de leur pratique. 16 internes et 27 généralistes ont participé. L’évaluation à court terme a montré de bonnes connaissances initiales dans les deux groupes (67% et 63%). A court terme, la formation a permis une progression globale significative (78% et 76%, p<0,05), notamment pour la connaissance de certains facteurs de risque et l’indice de Breslow,mais pas pour les notions de prévention solaire. Les réponses aux photos objectivaient trois groupes : le premier, de diagnostic évident dès le pré test ; le deuxième, qui était significativement amélioré par la formation. Le troisième concernait des lésions bénignes, suspectes à l’analyse, adressées “en excès” au spécialiste. Notre objectif principal, l’analyse visuelle des mélanomes, a été amélioré à 88%. A moyen terme, ces performances ne persistaient que partiellement. L’attitude face aux lésions suspectes restait adaptée à 92%. Si la formation a satisfait la majorité des participants, une partie souhaiterait la compléter par une formation clinique en dermatologie.

Cette étude prospective des 15 patients consécutifs pris en charge par voie endovasculaire d’une ischémie mésentérique aigüe aux HCC de Colmar entre 2009 & 2015 a permis de dégager plusieurs concepts essentiels à la compréhension de la pathologie. Si une douleur abdominale de caractéristiques extrêmement variables est presque toujours retrouvée, le diagnostic devra aussi être évoqué devant toute occlusion ou sepsis inexpliqué chez des patients à haut risque, à savoir les patients porteurs d’une cardiopathie emboligène et a fortiori une ACFA non ou mal anti coagulée, ou un patient poly vasculaire La discordance initiale entre la pauvreté des signes cliniques, la biologie y compris le taux de lactates qui peut être normal en phase initiale de la pathologie, et l'imagerie doit faire réaliser un angioscanner abdominopelvien en urgence chez tout patient suspect et à haut risque d’ischémie mésentérique. C’est le seul examen para clinique indispensable, qui mettra en évidence des signes objectifs d'ischémie mésentérique aiguë et limitera le délai de mise en route de la revascularisation. Notre étude montre qu’à l’échelle d’un hôpital général (secondaire) comme celui de Colmar, une collaboration étroite entre médecins urgentistes, radiologues, chirurgiens et interventionnels se justifie pleinement dans la prise en charge des ischémies mésentériques aigües. Car le mérite principal d’une telle collaboration est de permettre de traiter ces patients en ischémie mésentérique AVANT que l’intestin ne soit infarci. La prise en charge de nos 15 patients d’un âge moyen de 78,5ans a été caractérisée par un succès de revascularisation de 93%, la survenue d’un seul infarctus mésentérique nécessitant une prise en charge chirurgicale (7%), et une mortalité intra hospitalière de 20%. Les suites sont caractérisées par deux complications liées à la procédure (faux anévrysme huméral au point de ponction dans un contexte de surdosage en AVK, et de désertissement de stent nécessitant une artériotomie humérale). Le taux de récidive d’angor mésentérique a été de 16.7%, exclusivement chez les patients stentés, liée à un phénomène de resténose correspondant donc à 28.6% des patients stentés, survenant précocement ( 4ième & 8ième mois respectivement), bien que traitées avec succès par nouvelle angioplastie au ballon actif. Les formes emboliques d'ischémie mésentérique aiguë pourraient par conséquent être traitées par thrombectomie mécanique seule dans la mesure du possible, la mise en place de stents devant être la plus limitée, et réservée aux seules formes d'ischémies mésentériques aiguës par sténose, ou dans les cas d'ischémies mésentériques chroniques par occlusion. La mortalité élevée des patients après la sortie de l’hôpital dans un contexte de comorbidités majeures et le risque de resténose intra- stent justifient leur suivi rigoureux au moins l’année suivant leur retour à domicile.En dépit du retard de diagnostic (23h) encore inacceptable même au sein d’une équipe rodée, il apparaît que le paramètre ‘durée des symptômes’ ne saurait en aucun cas faire récuser un patient pour une revascularisation, tant la qualité de la collatéralité, le caractère plus ou moins obstructif de l’embole ou de la thrombose, le caractère distal de l’atteinte, et de nombreux autres paramètres qu’il faudra étudier, peuvent expliquer la variabilité extrême de la tolérance à l’ischémie. Ce travail a par ailleurs individualisé une population d’ischémies mésentériques non évaluées jusqu’à présent : les patients présentant un angor mésentérique chronique qu’un bas debit de quelque origine qu’il soit dont le passage en ACFA et/ou la tachycardie jonctionnelle, fait basculer sur le versant d’ischémie aigüe. Comme décrit dans la littérature, notre travail a montré que la revascularisation des ischémies mésentériques peut se compliquer de diarrhées et d’un syndrome de reperfusion, et être d’une extrême gravité, potentiellement fatale en raison du SIRS associé qui peut aggraver un sepsis déjà en cours, nécessitant une prise en charge ionique, nutritionnelle et de réanimation spécifique. Par conséquent, il apparaît souhaitable que chaque patient soit individuellement réévalué dans les 48 heures suivant la revascularisation afin que soit discuté un angioscanner ou une laparotomie exploratrice systématique dans la mesure où il n’existe pour l’heure ni facteur prédictif ni consensus ferme de suivi, restant à établir. Bien que des complications potentielles existent, la revascularisation en urgence, associée à la résection par voie chirurgicale des anses nécrosées est le seul traitement qui a permis de faire diminuer de façon significative la mortalité en cas d'ischémie mésentérique. Notre étude justifie donc pleinement l’instauration d’une filière multidisciplinaire spécifiquement dédiée aux urgences mésentériques ‘SOS MESENTERE’, tant le délai et les modalités de prise en charge initiale, de diagnostic et d’instauration de thérapeutique rapide est d’une importance cruciale pour la survie et la limitation de complications chez les patients présentant une ischémie mésentérique.