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THÈSE
LES DETERMINANTS DE LA PRIMO-CONSULTATION MEDICALE A LA MAISON DE SANTE PLURIPROFESSIONNELLE UNIVERSITAIRE DE FONTAINEBLEAU
La difficulté d’accès aux soins primaires a contribué à développer des maisons de santé pluriprofessionnelles selon des critères visant à améliorer la qualité et l’offre de soins. Certaines maisons de santé se sont dotées d’une composante universitaire afin de participer à la recherche ainsi qu’à la formation des futurs médecins. Mais il n’a jamais été évalué si ces critères influençaient les patients dans le choix d’y consulter. L’objectif a été de rechercher les déterminants de la primo-consultation à la maison de santé pluriprofessionnelle universitaire de Fontainebleau. L’étude descriptive quantitative par questionnaire a été mené début 2016 à la maison de santé de Fontainebleau. La population étudiée était les patients consultant un médecin dans cette structure. Des déterminants potentiels issus des critères des maisons de santé universitaire ont été proposés dans le questionnaire et les patients devaient répondre dans quelle mesure chacun de ces déterminants avait été important au moment de la prise de rendez-vous. 119 questionnaires ont été remplis et analysés. Les facteurs qui déterminaient le choix du patient de consulter la première fois dans cette maison de santé étaient d’abord des critères d’accès aux soins : court délai de rendez-vous (93,1%), présence de créneaux d’urgence (84,9%), et présence de médecins acceptant les nouveaux patients (84%). Les déterminants les moins importants étaient les caractéristiques universitaires de la structure (entre 26,1 et 22,7%). L’étude montre que les patients étaient principalement influencés par les éléments facilitant l’accès aux soins, bien plus que par les critères de pluri-professionnalité ou universitaires.
49 pages Auteur : Nicolas RAULET Date de soutenance : 08/09/2016 Nombre de lecteurs : 0
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THÈSE
SALLES DE CONSOMMATION A MOINDRE RISQUE : Etudes qualitatives réalisées sous forme d’entretiens auprès de patients anciens usagers de drogues et de médecins généralistes alsaciens afin d’évaluer leurs perceptions et les informations reçues
Introduction : Les salles de consommation à moindre risque existent depuis 1986 en Suisse et elles se sont progressivement développées dans plusieurs pays. Depuis 2016 deux salles ont ouvert en France, à titre expérimental. Dans ce contexte, nous avons donc souhaité avoir un aperçu de l’information et de la perception qu’en avaient d’anciens patients toxicomanes ainsi que des médecins généralistes Alsaciens. Méthode : Il s’agit d’une étude qualitative réalisé sur un groupe de patients anciens toxicomanes et un groupe de médecins généralistes. Cette étude s’est déroulée sous forme d’entretiens enregistrés et anonymisés en face à face ou téléphonique. Résultats : 25 entretiens ont été analysés. 13 entretiens patients et 12 médecins. 100% des interrogés se sont dit en faveurs des salles de consommation à moindre risque. Les interrogés ont été majoritairement informé par le biais de la télévision et la radio. Seule une personne n’était pas au courant de l’existence des salles de consommation. La prise en charge globale des usagers de drogues est la notion principale évoquée par 100% des interrogés. Aussi bien sur le plan médical que psychologique et social. Cela avec l’aide de personnel adapté et des structures existantes. Ces salles sont vues comme des lieux sécuritaires. La population cible est une population en très grande précarité, SDF et marginaux. En ce qui concerne les produits consommés sur place, l’héroïne et la cocaïne sont les produits évoqués dans 100% des cas. Les Morphiniques le sont à 28% (7 personnes) et la Méthadone® et le Subutex® qu’à 4% (1 personne). 100% des interrogés évoquent l’injections comme moyen de consommation dans les salles et uniquement 24% (6 personnes) le sniff ou l’inhalation. Les bénéfices attendus sont, l’éducation des usagers aussi bien au niveau des gestes techniques que des risques infectieux, La prévention et le dépistage des maladies infectieuses (VIH, VHC et VHB), une prise en charge médicale avec le traitement de toutes les pathologies et l’instauration d’un traitement substitutif et pour finir une prise ne charge social. La moitié des interrogés évoquent un risque de stigmatisation en raison de l’exposition des salles. L’utilité générale des salles est évaluée à 3.15/4. Discussion et conclusion : Les personnes interrogées sont plutôt en faveur des salles de consommation même si certaines évoquent un manque de recul, nécessaire, pour évaluer les bénéfices. On note également une inquiétude par rapport au risque de voir ces salles n’être que des lieux de shoot sans prise en charge plus globale des usagers. Les résultats de l’étude ne sont pas généralisables en raison de sa non représentativité de la population étudiée.
83 pages Auteur : Anne-Lise MULLER-FETTET Date de soutenance : 28/05/2018 Nombre de lecteurs : 1
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THÈSE
L’ANEJACULATION : ETAT DES LIEUX SUR LES REPRÉSENTATIONS ET SUR LA PRISE EN CHARGE DES MEDECINS GENERALISTES EN 2014
Introduction: La prise en charge des dysfonctions sexuelles s’intègre dans les fonctions du médecin généraliste. Pourtant il persiste des limites dans leur prise en charge des troubles sexuels en général, et de l’anéjaculation en particulier. L’objectif principal de cette étude consiste en l’exploration des représentations qu’ont les médecins généralistes de l’anéjaculation. Les objectifs secondaires sont de réaliser un état des lieux sur la prise en charge actuelle, de repérer le désir de formation et les différences entre les professionnels. Méthodologie : Cette étude observationnelle transversale a été réalisée à l’aide d’un questionnaire disponible en ligne entre octobre et décembre 2014. Les participants sont des médecins généralistes ambulatoires en France. Résultats : 63 médecins ont été inclus dans cette étude. Ils ressentaient une gêne peu importante face à une plainte d’anéjaculation. Le principal motif de gêne était un manque de formation. Ils avaient conscience que ce trouble affecte le patient et sa partenaire dans leur globalité. La fréquence et les principales causes de l’anéjaculation étaient bien connues, mais il restait des lacunes importantes dans l’interrogatoire et la prescription d’examens complémentaires. L’urologue restait le référent privilégié. Le sexologue était aussi un atout, mais l’absence de référent était une limite. Les médecins souhaitaient une formation adaptée. Conclusion : Le manque de formation reste la principale limite des médecins généralistes. Une formation médicale adaptée semble être une solution efficace et attendue. L’étude du ressenti des patients apporterait des données intéressantes pour la mesure de la précision empathique.
158 pages Auteur : David LEOPOLD-METZGER Date de soutenance : 06/01/2016 Nombre de lecteurs : 0
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THÈSE
AIDE AU CHOIX D’UN SUJET DE SOINS PRIMAIRES : PROPOSITION AUX INTERNES D’UNE BANQUE DE SUJETS ISSUS DE L’ANALYSE DES RESUMES DES THESES DE MEDECINE GENERALE SOUTENUES A CLERMONT FERRAND ENTRE 2009 ET 2014
Introduction. Depuis la création du DES de médecine générale en 2004, la présence de médecins généralistes dans les jurys de thèse augmente et les sujets s’orientent progressivement dans le champ des soins primaires. Cependant, le choix d’un sujet reste une étape problématique pour beaucoup d’internes. L’objectif de cette étude était de leur proposer un outil facilitant le choix d’un sujet de thèse en soins primaires. Méthodes. L’étude était basée sur l’analyse des résumés des thèses de médecine générale soutenues entre 2009 et 2014 à Clermont-Ferrand. Un questionnaire destiné aux étudiants de troisième cycle, centré sur une liste de sujets extraits des résumés étudiés, visait à évaluer l’intérêt d’une nouvelle banque de sujets. Résultats. Un tiers des étudiants interrogés ont répondu au questionnaire. Environ 90% envisageaient une carrière de généraliste, majoritairement ambulatoire. Le choix d’un sujet était jugé difficile et les principales sources utilisées étaient les sujets personnels et les propositions des maîtres de stages hospitaliers. Près de 95% des internes jugeaient les sujets proposés intéressants et la source de sujets utile, et plus de 90% pensaient la mettre à profit si elle était entretenue. Si les sujets s’intéressant aux soins primaires sont majoritaires à près de 80%, les médecins généralistes dirigent seulement la moitié des thèses. Moins de 15% des résumés proposent clairement une nouvelle piste de recherche. Conclusion. La banque de sujets pourrait permettre de faciliter le choix pour un grand nombre d’internes, tout en favorisant la réorientation d’environ 5% des étudiants vers une recherche en soins primaires. Son efficience serait à évaluer dans les années à venir.
85 pages Auteur : Marie CERISIER Date de soutenance : 22/11/2016 Nombre de lecteurs : 2
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THÈSE
Techniques d'injection de drogues et motivations à son arrêt vues par d'anciens injecteurs. Etude qualitative à partir de quatorze entretiens et neuf vidéographies
L’usage de drogues par voie intraveineuse est un problème de santé publique, source de nombreuses complications. La prise en charge des patients injecteurs reste problématique en médecine libérale. Je me suis questionnée sur la technique de l’injection j’ai recherché des différences entre la théorie et la pratique. J’ai également étudié les motivations à l’arrêt de l’injection et au maintien du sevrage. C’est une étude descriptive observationnelle avec une méthode qualitative basée sur quatorze entretiens semi dirigés et neuf vidéographies d’anciens UDVI en médecine générale. Nous retrouvons des expériences variées des injections sur la durée et le nombre d’injections. Le rituel de préparation et le geste de l’injection sont standardisés malgré quelques particularités. Les conditions d’hygiènes sont mises au second plan. La Stéribox®, utilisée en grande majorité, est très fréquemment réutilisée. Le partage du matériel a été pratiqué par la moitié des patients. La sclérose veineuse est la principale complication. La décision du sevrage de l’injection survient après plusieurs déclics, les motifs non médicaux sont prédominants. Les aides au maintien de l’arrêt de l’injection sont là aussi majoritairement non médicales. Le médecin généraliste est un prescripteur puis un psychothérapeute mais n’intervient que dans un second temps. L’idée que le partage soit source de contamination est intégrée pour la seringue, moins pour le petit matériel, même si cela tend à s’améliorer. La Stéribox® se perfectionne, l’enjeu actuel est le filtre. Différentes enquêtes montrent que le sevrage de l’injection est un long processus personnel de reconstruction. La politique de réduction des risques a permis des avancées pour les injecteurs de drogues. Du travail reste à faire notamment en médecine générale. Au cours du sevrage de l’injection les patients sollicitent différentes aides. Le monde médical est mis au second plan. Notre rôle est d’accompagner le patient dans ce processus.
141 pages Auteur : Catherine KASPAR Date de soutenance : 18/10/2017 Nombre de lecteurs : 2
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THÈSE
MGclinique, liste de discussion entre généralistes : analyse de 2197 messages ciblés sur la dermatologie
Nous avons voulu analyser un moyen d'échange entre confrères généralistes via internet, qu'est la liste de discussion MGclinique, tant au niveau du fonctionnement général, que de la pertinence des échanges. Nous avons décidé de nous focaliser sur les discussions autour de la dermatologie. Nous avons analysé le fonctionnement général du site, depuis sa création, jusqu'à fin 2014. Par la suite nous avons analysé les discussions relatives à la dermatologie, pour les années 2007, 2010 et 2013. Nous avons codé les pathologies dermatologiques selon la classification CISP-2. Nous avons relevé et classé tous les liens internet et autres sources donnés au cours des discussions. Enfin, nous avons relevé les propos des participants qui nous semblaient intéressants. Au 31 juillet 2015, le nombre d'inscrits sur MGclinique était de 242. Entre 2007 et 2014, le site a enregistré en moyenne 10 554 messages par an. La charte est parfaitement respectée, grâce à une modération réelle et intransigeante. Le ton reste cordial au cours des échanges. La liste est très interactive, avec une durée moyenne de discussion de 3 jours. Nous avons analysé plus particulièrement 229 discussions dermatologiques, correspondant à 2197 messages échangés. Les messages dermatologiques correspondent à 5% de l'ensemble des messages en 2007, 8% en 2010 et 9% en 2013. Les discussions abordent principalement des problèmes de diagnostic (63%) et de prise en charge de pathologies dermatologiques (17%). Nous avons constaté que les médecins échangent autour de pathologies très courantes en médecine générale. La pertinence des échanges par rapport à la question posée est globalement bonne. En ce qui concerne les liens internet et autres sources cités, la revue Prescrire domine largement, ainsi que les blogs médicaux dermatologiques. MGclinique constitue un outil d'échange précieux, pour la dermatologie comme pour tout autre domaine de la médecine générale.
203 pages Auteur : Marie HARTMANN Date de soutenance : 16/10/2015 Nombre de lecteurs : 1
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THÈSE
Generick : un site d’informations et de partage sur le médicament générique
Les médicaments génériques occupent une place importante au coeur du système de santé français en raison de leur forte contribution potentielle à la réduction de ses coûts. Cependant, comparée à ses voisins européens, la France fait durablement figure de mauvaise élève. Au fil des années, différents dispositifs ont été instaurés afin d’augmenter la proportion de génériques tels que le droit de substitution, le tiers payant contre générique ou encore la prescription obligatoire en DCI. Le Ministère de la Santé a lancé des campagnes promotionnelles comme le Plan national d’action de promotion des médicaments génériques en mars 2015 et la dernière campagne Devenir générique ça se mérite de septembre 2016. Ces campagnes prennent insuffisamment en considération les réticences des professionnels de santé et des patients vis-à-vis des médicaments génériques. Les causes de méfiance autour des génériques restent multiples et leur investigation met en évidence des carences dans l’information disponible. A l’époque actuelle, internet constitue l’outil privilégié pour se documenter. Il existe d’ailleurs une multitude de sites internet dédiés aux médicaments génériques. En revanche, il est difficile de s’y retrouver. Par ailleurs, concernant les éventuels effets indésirables à propos d’un défaut d’efficacité ou d’un risque d’erreur médicamenteuse, il n’y a que peu ou pas de retours de l’ANSM afin d’aider les prescripteurs. Nous avons conçu et mené une enquête sur l’ensemble du territoire français auprès de praticiens médicaux libéraux. Leurs avis nous ont permis d’élaborer un site internet plus adapté à leurs besoins. Ce site se nomme Generick. Sur le site, nous avons rassemblé et structuré de multiples informations existantes sur les médicaments génériques. Nous avons également répertorié les effets indésirables que les professionnels nous ont signalés en répondant à l’enquête. Simple d’accès aussi bien aux praticiens qu’aux patients, ce site permet de saisir et de consulter leurs commentaires classés par groupe générique, chaque groupe comprenant la spécialité de référence et ses génériques. Ce partage d’expérience facilité devrait enrichir les données disponibles et constituer progressivement un réel outil d’aide à la prescription pour les professionnels de santé. Etant donné le déficit actuel de déclarations des effets indésirables par les médecins généralistes, Generick contient un lien vers le site de l’ANSM et du Ministère de la Santé afin d’inciter et aider les professionnels de santé à déclarer. Le site http://www.generick.fr/ est désormais accessible en ligne.
91 pages Auteur : Stephanie WEBER Date de soutenance : 04/04/2017 Nombre de lecteurs : 2
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THÈSE
LA PRESCRIPTION PAR CARNET A SOUCHE DANS LE BAS-RHIN DE 1993 A 1996. Observation et enquête.
Ce travail de thèse recense la délivrance des « carnets à souche » permettant la prescription de stupéfiants dans le département du Bas-Rhin de 1993 à 1996. Elle illustre une période clé : celle du démarrage de la prescription de substitution aux opiacés par Buprénorphine (sous forme de Temgésic jusqu’en février 1996). Elle fait apparaître de grands changements sur les 4 années d'étude. Le décompte auprès du Conseil de l'Ordre des Médecins permet une observation objective et quantitative de cette évolution et une première partie décrit l’évolution de la demande de carnets à souche de 1993 à 1996. Il apparaît tout d'abord que le nombre de carnets demandés augmente très fortement pour les Généralistes et beaucoup plus lentement pour les Spécialistes. Le nombre de Médecins demandeurs de carnet à souche en 1996 correspond à un peu moins de 1/3 des Généralistes et de 1/20 des Spécialistes. L'évolution du nombre de Médecins demandeurs de 1993 à 1996 est faiblement positive pour les Spécialistes avec 10 Praticiens de plus et par contre très fortement positive pour les Généralistes avec 132 Praticiens de plus. L'analyse, menée auprès des Généralistes, de la répartition des demandes de carnet à souche autorise plusieurs observations : Un peu plus de 2/3 d'entre eux utilisent peu ou pas leur carnet à souche. Les 10 plus importants demandeurs de carnet à souche représentent un peu moins du tiers du volume de prescriptions demandées en 1996. La prise en charge du traitement substitutif à la toxicomanie par les Médecins influence de manière importante le volume des prescriptions. L'augmentation d'utilisation du carnet à souche s'observe en effet aux dates de mise en route des « réseaux toxicomanie » et de mise en vente de ces traitements en officine. Cette approche quantitative soulève certaines questions, et une enquête auprès des Praticiens Généralistes donne en deuxième partie un reflet plus individuel des pratiques médicales. Le taux de réponses élevé à l'enquête, proche de 40%, reflète l'intérêt que portent les Praticiens à la prise en charge des douleurs et/ou au traitement substitutif à la toxicomanie. Les pourcentages de retour de questionnaire sont très importants chez les gros utilisateurs de carnet à souche qui semblent donc très impliqués. Ceux qui n'ont pas demandé de carnet de 1993 à 1996 sont tout de même intéressés par la question puisqu'un quart d'entre eux ont répondu. Les questions à réponse ouverte montrent une grande diversité d'opinions à propos de l'usage du carnet à souche en fonction du mode d'exercice des praticiens, ou souvent également de leur lieu d'installation. L'analyse de l'enquête effectuée auprès des Généralistes conduit aux conclusions suivantes : L'utilisation du carnet à souche trouve ses indications dans tous les domaines de la médecine. De l'urgence traumatologique ou cardiologique à la fin de vie, de la néphrologie à la rhumatologie, de la cancérologie à la neurologie, de la substitution aux suites d'intervention chirurgicale... Les Praticiens sont donc confrontés dans leur pratique quotidienne à des situations très variées incluant notamment la prise en charge globale du patient et son confort de vie. Que les Praticiens utilisent ou non le carnet à souche, ce dernier ne semble pas constituer un obstacle à la prescription pour la grande majorité d'entre eux (autour de 66%). Un certain nombre estime cependant que son usage est peu souple et suggèrent de différencier la prise en charge des toxicomanes des autres patients. Globalement, les médecins déplorent un manque de formation initiale sur le sujet.
55 pages Auteur : Jean-François FLICK Date de soutenance : 07/12/2017 Nombre de lecteurs : 0
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THÈSE
Une complication méconnue de la cocaïne : anémie ferriprive secondaire aux injections itératives de la drogue. A propos de 2 cas cliniques et 7 entretiens
La cocaïne est un puissant psychostimulant qui provoque une forte dépendance psychique en raison de ses propriétés pharmacologiques et neurobiologiques spécifiques. De nombreuses complications suite à la consommation de cocaïne par voie intraveineuse sont connues et décrites. Il existe cependant un effet secondaire méconnu : une anémie ferriprive suite à des injections itératives de la drogue. Cet effet secondaire a été remarqué par le Docteur Bronner, médecin généraliste, chez un de ses patients, dont le bilan d'anémie ferriprive était resté négatif et dont l'étiologie la plus probable était les injections de cocaïne fréquentes et hémorragiques que le patient avait décrit. Un deuxième cas a été remarqué mais le patient, perdu de vue, n'a pu apporter son témoignage pour étayer cette hypothèse. Six patients du Docteur Bronner, consommateurs de cocaïne en intraveineux ont apporté leur témoignage et la plupart ont relaté des séances d'injection très hémorragiques. Ainsi, savoir que les injections itératives de cocaïne peut faire partie des diagnostics étiologiques des anémies ferriprives, permettrait d'améliorer la prise en charge à la fois des patients anémiques et des patients cocaïnomanes.
95 pages Auteur : Anh Thy CHU Date de soutenance : 12/11/2015 Nombre de lecteurs : 0
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Bonnes ou mauvaises raisons des généralistes de contester les dernières recommandations des infections urinaires chez la femme
Objectifs -­ Expliquer le mauvais suivi des dernières recommandations de la SPILF 2014 chez les généralistes concernant les infections urinaires chez la femme adulte en partant d’un travail réalisé en 2014 dans le Bas-­‐Rhin et évaluer l’évolution des pratiques 2 ans après en élargissant les résultats à la France. Matériels et méthodes – Notre étude semi-quantitative a eu lieu entre le 14 et le 28 septembre 2016. Elle consiste en l’envoi d’un questionnaire informatisé à réponses uniques ou multiples via le fichier de l’espace médecine aux généralistes de la France entière. Ce questionnaire recueille des données socio-démographiques,des questions générales sur les infections urinaires puis concernant chaque type d’infection basse ou haute et les pratiques professionnelles des médecins. Résultats – 32226 mails sont envoyés avec succès et nous obtenons 2416 retours soit un taux de réponse de 7,5%. 51% de femmes et 49% d’hommes composent notre population avec 65% de moins de 55 ans. Les raisons de la non adhésion aux dernières recommandations sont pour 40% des praticiens dues à une méconnaissance de ces recommandations, pour 31% dues à la difficulté pratique de mise en oeuvre des recommandations, pour 31% dues aux difficultés à changer ses habitudes, pour 26% dues à un manque de temps pour réactualiser ses connaissances, pour 16% des praticiens dues à la complexité des recommandations, pour 16% dues à la réactualisation trop fréquente des recommandations,7% des praticiens ne se prononçant pas et selon 4% dues à l’absence d’utilité de nouvelles recommandations,les anciennes étant toujours pertinentes. Enfin, nous observons une amélioration des pratiques puisque 34,1% des antibiothérapies sont adaptées en terme de molécules, posologies et durées contre 22% 2 ans auparavant. Conclusion – Les raisons de non adhésion aux dernières recommandations sont multiples et principalement dues à une méconnaissance de celles ci, à des difficultés pratiques à leurs mises en oeuvre et à des difficultés à changer ses habitudes. Malgré tout, nous notons une amélioration de l’utilisation des antibiotiques en 2 ans.
70 pages Auteur : Guillaume SCHAAF Date de soutenance : 26/05/2017 Nombre de lecteurs : 1
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Analyse des pratiques en ce qui concerne l’utilisation de la photographie en médecine générale
INTRODUCTION : En 2016, il existe peu d’études sur l’utilisation de la photographie en médecine générale. Et son utilisation requiert un cadre règlementaire précis. L’hypothèse est que la photographie s’utilise de plus en plus en médecine générale, avec une utilisation hors cadre règlementaire. Il s’agit donc d’étudier comment les médecins généralistes utilisent l’outil photographique en 2016, afin de pouvoir comparer ces pratiques au cadre légal actuel. METHODES : Réalisation d’une étude quantitative, avec comme base de récolte des données, un questionnaire diffusé par mail aux médecins généralistes libéraux de France, ainsi qu’aux internes de médecine générale. RESULTATS : Le questionnaire a été envoyé à 33853 médecins (médecins thésés et internes) : 3294 médecins ont répondu soit 9,71%. En 2016, 60% des médecins généralistes utilisent la photographie avec une prédominance dans la tranche d’âge [20-29 ans]. Mais la fréquence d’utilisation reste faible. Pour la prise de photographie, son transfert (si réalisé) et son stockage, le smartphone est le moyen le plus utilisé. Le cadre légal n’est pas respecté : les échanges se font majoritairement par smartphone de manière non sécurisée ; les médecins demandent très peu de consentements écrits donc ne peuvent se protéger en cas de litige ; les photographies sont principalement stockées sur le smartphone personnel. DISCUSSION : Nous n’avons pas les moyens de respecter ce cadre légal avec Mssanté comme seul outil d’échange proposé. Et il est difficile de respecter les critères légaux de stockage des photographies quand les logiciels n’ont pas la possibilité d’intégrer la photographie. CONCLUSION : Avec les progrès numériques à venir et les adaptations espérées du cadre légal pour être en adéquation avec la pratique réelle, la photographie en médecine générale semble promise à un bel avenir.
165 pages Auteur : Marie BASSIL-PIGANEAU Date de soutenance : 05/09/2017 Nombre de lecteurs : 0
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THÈSE
Intérêts et limites du sulfate de morphine à libération prolongée par voie orale comme traitement de substitution aux opiacés
Les traitements de substitution aux opiacés sont des thérapeutiques indispensables pour la prise en charge médicale des patients usagers de drogue. Le sulfate de morphine à libération prolongée par voie orale est parfois utilisé comme traitement de substitution aux opiacés pour des patients en échec avec les traitements de substitution habituels. En France, cet antalgique de palier 3 selon la définition de l’Organisation Mondiale de la Santé n’a pas d’autorisation de mise sur le marché dans cette indication, mais la circulaire Girard de 1996 autorise sa prescription sous certaines conditions. En Allemagne, le sulfate de morphine (Substitol®) a obtenu l’autorisation de mise sur le marché en 2015 dans cette indication. Nous nous sommes questionnées sur les intérêts et les limites du sulfate de morphine comme traitement de substitution aux opiacés. J’ai réalisé une étude qualitative à partir de seize entretiens individuels de patients français. Dans un second temps, j’ai comparé mes résultats avec ceux de Mme Muriel Fiegel, qui a réalisée la même étude du point de vue de patients allemands. Le sulfate de morphine est décrit par les patients français et allemands comme un traitement efficace, ayant peu d’effets secondaires, et permettant une abstinence durable à l’héroïne. La difficulté de régulation des posologies et d’arrêt du traitement, ainsi que le détournement du médicament par voie intraveineuse sont les principales critiques émises par les patients français. Un suivi médical régulier, le remboursement du traitement par l’Assurance Maladie et l’élaboration d’un protocole de soins, sont des éléments favorisant la stabilisation du traitement. Comparativement au système de soins allemand, la souplesse que propose le système de soins français est plus favorable au maintien du traitement et à une réinsertion socio-professionnelle. Mais le cadre réglementaire imprécis pose problème dans la prise en charge des patients. Le sulfate de morphine pourrait convenir à certains patients en échec avec les traitements de substitution aux opiacés habituels. Mais il semble nécessaire de redéfinir les conditions d’utilisation du sulfate de morphine en France, afin d’harmoniser les pratiques. L’injection est un problème à part entière dans la substitution aux opiacés. En considérant la réduction des risques dans son ensemble, un traitement de substitution injectable aurait sa place dans l’arsenal thérapeutique disponible pour la substitution aux opiacés en France.
226 pages Auteur : Delphine GALIANO Date de soutenance : 02/11/2016 Nombre de lecteurs : 2
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THÈSE
Etat des lieux de la prescription des médicaments génériques par les médecins généralistes français : évolution de la prescription, causes de cette évolution et solutions susceptibles d'améliorer la prescription
Les génériques existent depuis 20 ans mais complexifient toujours encore le travail des médecins. L’objectif principal de cette étude est d’expliquer l’évolution à la baisse de la prescription de médicaments génériques. Les objectifs secondaires sont d’en identifier les causes et de proposer des solutions pour y remédier. L’étude s’articule en 2 étapes : une première quantitative et comparative qui consistait à envoyer des questionnaires informatisés à 32472 généralistes français ; une deuxième qualitative qui consistait à réaliser des entretiens semi-dirigés auprès de généralistes Bas- Rhinois. Les résultats montrent que les généralistes prescrivent plus de génériques. La prescription en DCI uniquement a augmenté de 16,07% en 18 mois (du 01/01/15 au 30/06/16). Cependant ils prescrivent les génériques de façon moins systématique et leur priorité reste leurs patients. Ils n’hésitent pas à mettre la mention « non substituable » sur leurs ordonnances pour sauvegarder l’alliance thérapeutique. Les médecins affichent une incompréhension de la logique d’attribution des prix des génériques et de la méthode « coercitive » choisie par le gouvernement pour imposer les génériques : à savoir les ROSP et la loi tiers - payant contre générique, pénalisant le patient et le médecin généraliste. Il semble qu’une réforme allant vers une modification du système de remboursement soit souhaitable avec un remboursement sur la base d’un TFR pour chaque molécule, une incitation financière pour le patient à choisir le générique, et un libre choix entre le générique ou le princeps laissé au patient.
114 pages Auteur : Céline HEIM Date de soutenance : 03/04/2017 Nombre de lecteurs : 0
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THÈSE
PUBLISANTE : proposition d'un nouvel outil de mise en ligne des travaux de médecine générale. Intérêts, limites et perspectives.
Les travaux de recherche dite qualitative semblent connaître un certain essor en France auprès des étudiants de médecine générale. Or, le recensement de ces travaux et leurs évaluations échappent en grande partie aux outils classiquement utilisés par la recherche médicale ne permettant pas de vérifier l’hypothèse. Par ailleurs, la transformation de notre société favorise aujourd’hui les échanges d’informations sur internet, d’une manière rapide et universelle. Devant la saturation des informations en ligne, des architectures systématisées utilisent l’intelligence collective afin de faire émerger une nouvelle forme d’évaluation de l’information. Les informations concernant la recherche médicale sont confrontées à cette évolution sociétale qui amène à une exigence de transparence et de circulation de l’information. Or, la pratique de la recherche scientifique médicale privilégie actuellement une évaluation par les pairs, ce qui a pour conséquence de limiter nécessairement la diffusion des nouvelles études. Dans ce contexte, la recherche en médecine générale perd une part de sa visibilité. Après une revue des outils bibliographiques déjà existants et des habitudes de recherche bibliographique des étudiants notamment, la question s’est posée de la pertinence ou non d’un site permettant l’auto-archivage des travaux de médecine assorti d’une évaluation en ligne selon le modèle de l’intelligence collective. L’objectif principal est de valoriser la recherche qualitative et de la rendre largement accessible. Il est donc proposé de créer PUBLISANTE, nouvelle bibliothèque d’archives ouvertes en ligne pour les travaux réalisés par les étudiants en médecine, auto-archivés et évalués par le corps médical ainsi que par le grand public. La recherche bibliographique est facilitée grâce à une méthode de recherche inspirée du système «Google» et les résultats de recherche seront rendus pertinents grâce à une indexation sur mots-clés et sur résumé.
112 pages Auteur : Anahita GHOBADI Date de soutenance : 09/10/2017 Nombre de lecteurs : 5
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MEMOIRE
Le sulfate de morphine en tant que traitement de substitution aux opiacés : comparaison franco-allemande avec l’aide d’entretiens qualitatifs auprès de patients traités en France et en Allemagne
Le sulfate de morphine à libération prolongée par voie orale, prescrit sous certaines conditions selon la « circulaire Girard » depuis 1996 comme un Traitement Substitutif aux Opiacés (TSO) hors AMM est très discuté en France en raison de son usage détourné. Depuis avril 2015 l’Allemagne a validé une AMM pour ce médicament comme TSO sous le nom de Substitol®. Dans ce contexte, nous avons réalisé avec le Dr Delphine Galiano-Mutschler deux enquêtes qualitatives qui reprenaient des éléments bibliographiques concernant ce traitement et analysaient le ressenti et les avis de patients français pour l’une et allemands pour l’autre. Ce mémoire résume ces éléments et compare les résultats finaux des deux enquêtes afin d’apporter des pistes d’explications concernant la différence observée au sujet du sulfate de morphine comme TSO dans les deux pays. Les différences sont flagrantes et reflètent des systèmes de soins distincts. L’Allemagne possède une réglementation lourde autour de la substitution, qui limite le mésusage de tout TSO, mais restreint également la prise en charge des patients dépendants qui vivent mal cette situation contrairement aux patients de l’enquête française qui expriment leur satisfaction par rapport au suivi, mais chez qui l’usage détourné du TSO est également plus observé. Une harmonisation du cadre de prise en charge par sulfate de morphine, imprécis, par la mise en place d’une recommandation temporaire d’utilisation pourrait aider à développer un système de contrôle médical à l’image de l’Allemagne sans perdre la philosophie française « de responsabilité et d’autonomisation du patient ».
41 pages Auteur : Muriel FIEGEL Date de soutenance : 09/10/2017 Nombre de lecteurs : 2
Évaluation : Non évalué
THÈSE
Intérêts et limites du sulfate de morphine à libération prolongée par voie orale comme traitement de substitution aux opiacés : étude qualitative à partir de 14 entretiens de patients allemands
La thérapie de substitution a démontré son efficacité dans la prise en charge des personnes dépendantes aux opiacés, notamment avec la disponibilité d’un nouveau médicament : le sulfate de morphine à libération prolongée par voie orale commercialisé sous le nom de Substitol® en Allemagne depuis avril 2015. Cette étude vise à analyser les intérêts et les limites du médicament en tant que traitement de substitution aux opiacés. Il s’agit d’une enquête qualitative menée auprès de quatorze patients allemands lors d’entretiens semi-dirigés. Une étude équivalente a été réalisée en France qui prescrit également le sulfate de morphine sous certaines conditions selon la « circulaire Girard » depuis 1996, mais n’ayant pas délivré d’AMM dans cette indication. Nous avons pu observer une bonne tolérance avec peu d’effets indésirables associés au traitement. En parallèle, une réduction de la consommation d’héroïne et des plaintes psychiques a été objectivée. Ces résultats ont été également mis en évidence dans l’étude équivalente portant sur les patients français. Cependant, nous avons constaté une apparition précoce des symptômes de manque sous Substitol® et une rigidité trop importante du cadre législatif allemand de la substitution limitant la prise en charge thérapeutique au sulfate de morphine. Le sulfate de morphine trouve toute sa place dans l’arsenal thérapeutique dédié à la prise en charge des patients dépendants aux opiacés. Un assouplissement du cadre législatif pourrait encore améliorer la qualité de substitution en Allemagne.
168 pages Auteur : Muriel FIEGEL Date de soutenance : 01/03/2017 Nombre de lecteurs : 0
Évaluation : Non évaluée